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解读:《澳门金沙国际赌场城乡医疗救助(暂行)办法》政策解读

澳门金沙国际赌场政府 www.sxzhongyang.gov.cn 2019-09-10 08:57 来源:澳门金沙国际赌场医疗保障局 放大 正常 缩小

  原文:《澳门金沙国际赌场城乡医疗救助(暂行)办法》的通知

  现将:《澳门金沙国际赌场城乡医疗救助(暂行)办法》政策解读

  2019年6月14日,《澳门金沙国际赌场城乡医疗救助(暂行)办法》(以下简称办法)由澳门金沙国际赌场人民政府办公室印发出台,县医疗保障局就《办法》中的相关内容进行解读。 

  一、《办法》出台的背景与意义 

  医疗救助是健康扶贫的主要内容,是医保助推扶贫的重大举措,也是防止因病致贫、因病返贫的最后一道防线。我县城乡医疗救助暂行办法出台于2017年7月,随着脱贫攻坚工作的深入,一些新的医疗扶助政策(三保险、三救助)陆续出台,在具体执行过程中,我们发现暂行办法一些条款规定与现行政策有不少不吻合的地方,导致政策打架,急需修订;有的条款设置门槛偏高,与困难群众救助需求有差距,导致救助效果不明显,急需修订;还有的是对救助政策不了解,导致该救助的没救助。机构改革中,原来由民政部门主管的医疗救助工作划归新组建的医疗保障局,医保局成立后,县政府对这项工作的高度重视,为了进一步完善全县医疗救助制度,保障城乡困难群众基本医疗权益,结合工作实际,按照“降门槛、提标准、扩覆盖”的精神,政府常务会议讨论修订了《澳门金沙国际赌场城乡医疗救助暂行办法》。 

  二、救助基本原则 

  医疗救助主要原则概括为三句话: 

  医疗救助有遵循,量入为出是根本,救急救难是核心 

  《办法》确定了四条基本原则,需要强调的就是“量入为出、救急救难”。 

  “量入为出”,体现了医疗救助是有限覆盖,不是无限兜底,既要与全县经济发展水平相适应,又受当年资金规模限制。量入为出就是我们要合理确定每年的资金盘子,确保资金不穿底,同时也不能有大结余,根据每年的实际情况,以《暂行办法》为基本遵循,医保局在制定具体的实施方案中适时调整,做到年度收支基本平衡。 

  “救急救难”,体现了医疗救助资金不是一般意义的救助,换句话说,是老百姓的“救命钱”、“救难钱”,是急人之所急,救人之所难。不是打个招呼、批个条子就能办到的救助款,不是公家的钱不花白不花,花钱的人确确实实需要救助,签字把关的人要牢固树立“红线”意识,该核实的要核实、该公示的要公示,政策是惠民的,执行是透明的。 

  三、救助对象范围 

  医疗救助对象范围概括为三句话:救助对象两类人、重点救助有侧重、重大疾病莫头疼。     

  城乡医疗救助对象分为重点救助对象和非重点救助对象两类人。 

  重点对象就是:五保户、低保户和不享受公费医疗的优抚军人。 

  非重点对象囊括四个方面的人群: 

  1)一个顺延年内累计自负合规医药费15000元以上,家庭年人均收入低于低保标准2倍的低收入家庭的患者。(2019年城市低保每人每月520元、全年6240元,农村低保每人每月362元、全年4344元,低收入家庭人均收入:城市低于12480 元、农村低于8688元) 

  2)一个顺延年内累计自负合规医药费15000元以上的失独家庭或独生子女伤残家庭的患者。 

  3)一个顺延年内累计自负合规医药费30000元以上的重特大疾病患者。 

  4)落实医疗保障帮扶实施方案报销政策后,个人自付费用占比超过10%以上的建档立卡贫困人口。 

  第一要把握两个中心词: 

  1、一个是“顺延年”:第一次住院时间起向后顺延一年。在具体操作过程中,我们从申办救助之日起,向前延展一年。比如,6月6日申请的医疗救助,我们认定的医药费发生的时间区间就是从2018年的6月6日起。今年是医疗救助由民政划转医保的过渡之年,医疗救助接收的时间以县医保局成立,即2019年3月为节点,向前顺延一年至2018年3月。也就是说2018年3月至2019年3月符合条件的也可申报。 

  一个是“自负合规费用”:就是除去医保目录外的项目,由个人承担的医药费用。与自负费用是有区别的,有的定点医疗机构出于疗效或其他目的,往往会给患者采用一些医保目录范围之外的项目和用药,这部分费用不在医保保基本的范围,在医疗机构征得患者同意后,需要患者个人承担。 

  第二要记住三个起助线: 

  一是15000元。低收入家庭、失独家庭、独生子女伤残家庭的患者起助线均是15000元。 

  二是30000元。重大疾病患者起助线30000元。 

  三是建档立卡贫困户个人自付总费用超过10%。也就是说贫困户总费用10万元,个人自付超过1万元的。 

  四、准确认定重大疾病。目前卫计和社保部门确定的重大疾病为:儿童先天性心脏病、儿童白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、儿童先天性巨结肠等24类,而肝癌、胰腺癌等重大疾病不在之列,和群众救助需求有较大差距。根据《山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》(晋政办发[2015]98号)“各地在开展以上24类重特大疾病救助的基础上,也可参照当地基本医疗保险、城乡居民大病保险有关规定,逐步扩大重特大疾病医疗救助范围,减轻困难群众医疗费用负担”的规定,将重特大疾病救助病种,由卫计部门确定的24类重大疾病,扩大为“24类重大疾病及其他恶性肿瘤等重大疾病”,同时参照自负合规费用额度30000元辅以确认。 

  需要指出的是:下列情形不属于救助范围: 

  1.交通事故、医疗事故、意外伤害、打架斗殴、工伤等有承担赔偿责任的医疗费用; 

  2.吸毒、酗酒、自杀、自残、整形、美容等以及违法犯罪造成的医疗费用; 

  3.不能提供有效票据或有效原始证明费用的; 

  4.在非医疗保险定点医疗机构就医所发生的费用; 

  5.从医疗保险、商业保险和医疗机构结算之日起超过12个月的医疗费用; 

  第四、救助方式标准 

  救助方式概括为三句话:救助方式共七种、比例限额有规定、门诊住院关怀送 

  我县医疗救助共有七种方式,分别是:资助参保参合、门诊救助、住院救助、重特大疾病救助、大病关怀救助、无责任伤害救助、建档立卡贫困户兜底救助。每一种方式都有救助比例要求,都有限额标准。 

  第一种,资助参保参合。对特困供养人员给予全额资助低保对象在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象比例资助。2019年资助的情况是:五保户、建档立卡贫困户、重点优抚对象全额补贴220元/人,低保人员个人交154元,救助补贴66元/人。 

  第二种,门诊救助。经医保报销后,对诊疗路径明确、支出费用较大的慢病患者,当年的第四季度按自负部分的30%一次性给予救助,最高限额为2000元。 

  从第三种到第七种救助方式,总的来说都是针对住院后的救助,只不过是分类的标准和侧重有所不同。为了方便大家记住,概括为几个数字:“145511”是我县医疗救助的主要方式。 

  第一个“1”特困供养人员住院后给予100%救助 

  4”,城乡低保对象、不享受公费医疗的优抚军人,低收入家庭患者、失独家庭和独生子女伤残家庭患者救助一般不超40000元但是救助比例有所不同:城乡低保对象、不享受公费医疗的优抚军人,在辖区内定点医疗机构住院按不低于剩余自负部分中的政策性合规费用80%的比例救助,辖区外按不低于70%的比例救助;低收入家庭患者、失独家庭和独生子女伤残家庭患者按不低于50%的比例救助。 

  5”,重特大疾病患者,一个顺延年内累计自负合规医药费30000元以上的剩余费用按不低于30%的比例给予救助,年救助一般不超50000元 

  对身患重大疾病,经基本医疗保险及城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等报销、补偿后,个人负担仍然较重的,自负合规费用可将门诊和住院合并计算达到标准后给予救助,当年累计救助金额不超过住院救助封顶线。对身患重大疾病,需门诊治疗且自负合规费用达到规定标准的,可参照住院标准予以救助。 

  5”,对身患省定24类重特大疾病及其他恶性肿瘤晚期等重大疾病,自负费用较高,给家庭基本生活造成严重影响的困难群众,给予一次性大病关怀救助5000元。 

  第二个“1”,即,无责任伤害救助。基本医疗保险参保人员发生无责任意外伤害,经基本医疗保险、大病医疗保险和各类补充医疗保险、商业保险等报销后,剩余费用按不低于50%的比例救助,一般救助不超10000元。 

  第三个“1”,即,建档立卡贫困人口兜底救助。建档立卡贫困户在落实医疗保障帮扶实施方案报销政策后,对个人自付费用占比超过10%以上部分,在政策范围内由医疗救助兜底。 

  同一救助对象,单次申请同时符合住院救助、门诊救助重特大疾病救助条件的救助对象,按最高救助标准的一项给予救助。 

  五、关于救助程序 

  救助方式概括为三句话:属地管理有责任、调查公示核实情、政策执行要透明 

  医疗救助继续实行属地审核、部门审批的办法。目前,县医院已经开通了医疗救助“一站式”结算平台,在县医院住院的、符合医疗救助条件的对象,县医院将直接进行结算救助。在其他医疗机构包括域外医院住院的患者,如果符合医疗救助条件,在获得基本医疗保险、大病保险、商业保险等补偿后,按程序申办医疗救助。 

  救助程序为: 

  1、领取审批表——救助对象持本人低保证、特困人员供养证、优待抚恤金领取证等有效证件到县医保服务大厅或乡镇人民政府领取医疗救助审核审批表。 

  2、居住地初审——户籍所在地村(居)委及乡镇人民政府根据审批表事项进行审核并备注审核意见后,由本人携带所有相关资料、审批表向县医疗保障局提出书面救助申请。 

  3、县局审批——县医疗保障局医疗救助股根据医疗救助相关政策,结合救助对象提供的资料在7个工作日内进行审批,符合条件的及时拨付资金,不符合条件的向乡镇及时反馈。 

  以上就是修订后《医疗救助暂行办法》的基本内容,总体精神概况起来就是12句话: 

  医疗救助有遵循,量入为出是根本,救急救难是核心; 

  救助对象两类人、重点救助有侧重、重大疾病莫头疼;     

  救助方式共七种、比例限额有规定、门诊住院关怀送; 

  属地管理有责任、调查公示核实情、政策执行要透明。 

    

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